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醫學新知
女性心血管疾病之診斷工具

2018-10-02

心血管疾病是全世界最常見的死亡原因之一,但許多女性患者及其臨床醫生忽略了其風險。女性心血管疾病的發病機制、症狀與診斷不同於男性,常造成女性患者得不到即時之診治。女性心肌缺血患者之徵兆與症狀,較男性患者更大的症狀耐受性與更高的非阻塞性冠狀動脈疾病之患病率。本文,我們探討缺血性心臟病於女性之臨床表現與治療差異。從性別角度改善女性危險分層、診斷和治療,以增加女性缺血性心臟病的預後的存活率。
一、運動心電圖
女性狹心症 (angina pectoris) 患者, 靜態心電圖常見正常結果,但經不同程度之運 動負荷時,運動心電圖即會出現氧氣不足的結果。因此,運動心電圖是用於診斷女性冠狀動脈心臟病最常用的方法,對於女性患者有中等風險及症狀,靜態心電圖結果卻正常時,運動心電圖應在初始診斷時即進行測試 (class I 推 薦 ) 。但是,對於梗塞性冠狀動脈疾病診 斷,女性運動心電圖的敏感性與特異性較男性 低;然而,運動心電圖測試結合 Duke Treadmill 評分,女性缺血性心臟病的診斷即非常準確。此外,月經週期、雌激素 ( 結構上與毛地黃類似 ) 等因素,會影響 ST 節段之異常,降低運動心電圖鑑別女性冠狀動脈心臟病之準確性。

二、超音波
利用超音波可分析心臟結構、心臟收縮與舒張功能等,可用以診斷心臟疾病,如:先天性心臟病、瓣膜閉鎖不全或狹窄、及心包膜積液等。將超音波合併患者運動或藥物刺激 ( 如: dobutamine) 之負荷式心臟超音波 (stress echocardiography),可根據心肌收縮的程度,診斷是否有冠狀動脈心臟病 (class I 建議 ),及高準確的 診斷女性缺血性心臟病 ( 靈敏度為 85%、特異 度為 75%)。負荷式心臟超音波和負荷心肌 灌注影像 (myocardial perfusion imaging) 的整體 診斷準確性與預後評估結果非常相似。

三、核子醫學影像
核子成像可以結合患者運動或藥物刺激, 如:dobutamine、dipyridamole 或 adenosine 等 進行心臟疾病之診斷。鉈 -201 (Tl-201) 是廣泛 使用的低能量放射性同位素,但卻易被密集纖 維化或乳房組織等軟組織散射與衰減。乳腺組織偽影會降低女性單光子射出電腦斷層掃描 (single-photon emission computerized tomography) 的心肌灌注顯像的特異性 ( 男性 94%、女性74%) 。然而,使用衰減校正、俯臥位成像、評估左心室射出率 (left ventricular ejection fraction) 和室壁運動等,可提升診斷女性患者之準確性。
負荷心肌灌注顯像的正子斷層掃描可提高 圖像鑑別率及質量,提升診斷肥胖女性患者之梗塞性冠狀動脈疾病的準確性。除灌注成像外,正子斷層掃描可評估冠狀動脈血流量與心肌血流儲備 (myocardial flow reserve),為主要不良心臟事件 (major adverse cardiac events) 之惡化因子 ( 冠狀動脈血流儲備每增加 10%,危險比為 0.80)。心肌血流儲備的降低 ( 定義為 1.9 至 2.0),顯示血管異常與微血管功能障礙,在非梗塞性冠狀動脈疾病患者,81% 患者在攝影時有正常或狹窄<50%的數據。此外,冠狀動 脈血流儲備<2.32是死亡、非致命性心肌梗塞、 非致死性中風與需要住院的心臟衰竭之最佳預測因子。
心血管磁振攝影可診斷結構性與缺血性心 臟病 ( 靈敏度為 0.91、特異性為 0.81)。注射 dobutamine 後可評估心壁運動、心肌活力與缺血情況。心臟磁振攝影的壁運動異常較冠狀 動脈攝影的診斷力略差 ( 敏感性為 83%、特異性為 86%)。但心血管磁振攝影有較高的空間鑑別力,利用顯影劑延遲增強 (late gadolinium enhancement) 影像可以顯示出心肌梗塞 ( 如:左 心室血栓、右心室心肌梗塞、乳頭肌梗塞等 )、 非缺血性心肌纖維化疾病、及辨別與量化病灶 的區域。缺血性心臟病除左心室射血分數與 常規臨床分子標誌等做為臨床診斷外,心血管 磁振攝影亦是另一種重要診斷方法。

四、斷層掃描冠狀動脈血管攝影
女性與男性之冠狀動脈電腦斷層血管攝影的診斷準確性相似 ( 敏感性為 85 至 99%、特異性為 64 至 90%)。依據冠狀動脈電腦斷層血管攝影所診斷之阻塞性冠狀動脈疾病患者的嚴重程度差異後,同程度之男、女性患者其總體預後結果相似。經冠狀動脈電腦斷層血管攝影診斷為輕度非阻塞性冠狀動脈疾病患者,其死亡危險性升高 1.7 倍,而多支血管病變與女性患者之風險增加 3 至 4 倍 。此外,冠狀動脈 鈣化 (coronary artery calcium) 可用於診斷女性梗 塞性冠狀動脈疾病 ( 敏感性為 96 至 100%、特異性為 40 至 66%)。光學同調電腦斷層掃描 (optic coherence tomography) 亦可診斷非 ST 節 段上升 - 急性冠狀動脈症候群 (NSTE-ACS) 之年輕患者的斑塊侵蝕等。因此,冠狀動脈電腦 斷層血管攝影可運用於中度缺血性心臟病之女性患者,有不明確的臨床症狀或運動心電圖結果時候。但在停經前的女性中,應考慮輻射劑量降低至 3 mSv。

出處:內科學誌 第二十九卷 第四期 2018:29:191-209
文章:女性心血管疾病之診斷與治療

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關鍵字:心血管疾病 運動心電圖 超音波 核子醫學影像 斷層掃描冠狀動脈血管攝影 非阻塞性冠狀動脈疾病

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