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鬱血性心臟衰竭

2010-03-05

心臟衰竭意指心臟這個幫浦無法有效地收縮,將足夠的血流、營養物及氧氣供應到末梢組織。所以罹患心臟病的患者,未必代表他一定會有心臟衰竭的程度。
臨床上診斷心臟衰竭必須達到一定的嚴重程度,當事人需具備二個主要條件或者是一個主要條件合併二個次要條件,方能診斷之。主要條件包括,半夜突發性呼吸困難、端坐性呼吸、用力後喘息困難、頸靜脈怒張、心臟擴大、肺基底部濕性鑼音、急性肺水腫、S3馬蹄音、中央靜脈壓大於16 cm水柱、胸腔積水。

次要條件包括下肢水腫、半夜咳嗽、肝臟腫大、肋膜積水、肺活動降低(減少三分之一)、心跳加速每分鐘超過120次,經過治療之後,5天之內體重減了超過4.5公斤以上。 在心臟衰竭之前會呈現一個過渡型現象,俗稱「代償不良」(decompensation) 心臟代償有三個階段,第一,交感神經素增加,心跳加快,心臟收縮力增強。第二,心室肥厚,第三,心室擴大。所以,一旦心臟已經呈現左右心室均已明顯擴大,那就顯示病情已步入心臟衰竭的範疇之中。

急性心肌梗塞會引發急性心臟衰竭之惡性循環,因為心肌壞死造成幫浦性衰竭,引發心跳加快,心肌收縮力增強、心室肥厚、心室擴大以及我們最不樂於看見的末梢血管阻力增加,以上種種的代償現象會造成更嚴重的心肌缺氧。

患慢性心臟衰竭因為長期心搏輸出量減少,造成交感神經活性增加,造成末梢血管阻力上昇的幅度過高,遠超過我們心血管生理上所需的程度,如此一來,心臟收縮時面對之阻力增加,則心搏輸出量更加減少,這就形成生理上的惡性循環

所謂鬱血性心臟衰竭,這其中的鬱血就是指充血,反映在右心衰竭,表現出來的是肝臟、脾臟腫大、頸靜脈怒張、下肢水腫。反映在左心衰竭,表現出來的是肺部充血、肺水腫、肋膜積水、以及肺基底部濕性囉音。往往所謂鬱血性心臟衰竭泛指左右心室均已侵犯的總稱左心室一旦衰竭,則會在很短時間-幾天或幾週內,導致右心室衰竭;但是右心室一旦發生衰竭,則需要很長時間約數年或數十年之後,才會導致左心室衰竭。

臨床上醫師要能正確地診斷心臟衰竭,首先必須先從病患的症狀來清,當事人是否有用力後喘息困難 (DOE),起坐性低血壓 (orthopnea) 以及夜半突發性喘息困難 (PND),如果當事人具備這三項症狀,初步就要懷疑心臟衰竭的可能性。接下來醫師要用聽筒進行聽診,究竟有無心室性馬蹄音 (S3 gallop),如果S3確實存在,再加上X光片顯示心臟擴大,則高度懷疑心臟衰竭。此時臨床醫師應該作鑑別診斷,如果患者有肝脾腫大、頸靜脈擴張、下肢血腫,此乃偏向右心心臟衰竭;如果患者有肺充血、肺水腫、肺基底部濕性囉音,此乃偏向左心心臟衰竭。一旦心臟衰竭的診斷很明顯地被確立之後,後續的處置將是快速而且效果也將是立竿見影的。如今醫界主要的問題是對於心臟衰竭的診斷過於草率,相形之下,毛地黃及利尿劑的使用也過於泛濫。

至於有那些疾病會引發心臟衰竭,可以說是種類繁多,包括風濕性心臟病、先天性心臟病、冠狀動脈心臟病、心肌病變、心包膜發炎、心包膜填塞、心肌梗塞、肺動脈栓塞、高血壓風暴,還有部分非心臟性疾病,例如甲狀腺機能亢進、菌血症、尿毒症、出血性休克等等,而且經常會有一些誘發因子的存在,導致心臟衰竭的惡化,這些誘發因子包括︰大量輸出、懷孕、心肌梗塞、血壓驟昇、房室節阻滯、肺炎、細菌感染、心內膜發炎、貧血、全身麻醉等等。

至於心臟衰竭的原則,第一,確定潛在性的心臟病為何。第二,找出惡化的誘發因子。第三,儘量臥床休息,減少一般的活動量。第四,限制水份及鹽份。第五,給予適當的藥物,包括毛地黃、利尿劑、血管擴張劑、心肌收縮增強劑,以及其他特殊輔助器,例如主動脈弓氣球幫浦 (IABP)、人工呼吸器呼氣末期正壓輔助 (PEEP)、人工體外循環細胞膜氧氣輔助器 (ECMO) 等等。

心臟科醫師常用的血管擴張劑可分為三種,第一種是單純性的動脈血管擴張劑,例如apresoline。第二種是單純性的靜脈血管擴張劑,例如nitrate。第三種是動靜脈血管擴張劑,例如nitroprusside。第一類的動脈血管擴張劑,可以降低心臟收縮後負荷 (afterloading),例如全身血管阻力 (SVR) 會下降,間接提陞心搏輸出量 (cardiac output),改善病患全身倦怠無力、疲倦嗜睡、頭暈、不適的現象。第二類的靜脈血管擴張劑可以降低心臟收縮前負荷 (preolading),例如肺微血管楔形壓 (PCWP) 會下降,改善病患用力後喘息困難、端坐呼吸現象、半夜突發性呼吸不順等現象,目前已研發出apresoline加入nitrate兩者合併為一的口服動靜脈血管擴張劑。

目前心臟藥理學開發出幾種新的藥物,對於心臟衰竭頗有助益。第一種藥物是dilatrend (carvedilol),長期服用可以減少急性心肌梗塞及心臟衰竭往後之死亡率,剛開始服用從1.25毫克開始服用,第二種藥物是bosentan,它可以用來治療肺動脈高血壓的患者,突破以往束手無策的困境。第三種藥物是aldactone (spironolactone) 對於心臟衰竭的患者,是首選之利尿劑。第四種藥物是收縮素轉化抑制劑 (ACE inhibitors),這類藥物可以當作血管擴張劑,減輕末梢血管阻力,間接減輕心臟的前負荷量及後負荷量,改善左心室肥厚的現象。第五種藥物是血栓溶解劑,不論UK、SK、t-PA這三類藥物只要在急性心肌梗塞發病六小時之內,趕快給予靜脈注射,均能有效降低其死亡率及併發症之發生。總之,近十年來這五大類心臟病藥物發展快速,拯救了無數在死亡邊緣的心臟衰竭病患,也可說是功德無量,造福人類。


關鍵字:心臟衰竭 心肌梗塞


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