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心導管氣球擴張術與支架置放術

2010-03-05

所謂的冠狀動脈疾病 (Coronary artery, CAD),俗稱冠心症,就是心臟表面的冠狀動脈硬化而造成管腔窄的疾病。在歐美各國,冠狀動脈疾病是造成男女死亡的首要原因之一。 在健康的動脈管壁內層應該是平滑而富有彈性,可以讓血液很平順輕易的流過。然而,脂肪形成的堆積物或是斑塊 (plaques),可能堆積在動脈管壁內層。這些斑塊造成動脈狹窄,並可能減少甚至於完全阻斷血流通過。
冠狀動脈內的血流減少時,病人可能產生心絞痛 (angina) 之症狀。心絞痛就是當供應心臟肌肉的血流不足時,在病患的胸部、手臂、或下顎產生壓迫不適 (discomfort)。典型的胸悶發生於費力活動 (physical exertion) 或是有情緒壓力,因為此時心臟肌肉需要更多的氧氣以及工作得更努力。胸悶通常持續數分鐘之久,並且隨著休息而消失。

冠狀動脈粥狀硬化之病人,有較高的風險發生急性心肌梗塞 (A.M.I)。當冠狀動脈被完全阻塞時(通常是血塊所造成),急性心肌梗塞就會發作。被完全阻塞之動脈所負責的心臟肌肉區域會失去功能,甚至最後轉變成疤痕組織。與心絞痛所不同之處,就是急性心肌梗塞所造成的疼痛通常會持續超過二十分鐘,還會合併冒冷汗、休克、昏厥、呼吸困難等症狀,而且休息不能緩解症狀。

您的醫師將會詢問病史,並進行完整的身體檢查。心電圖可能出現冠狀動脈血流不足(心肌缺氧,ischemia)或是心肌梗塞之證據。您的醫師可能建議進行非侵入性跑步心電圖試驗 (noninvasive exercise treadmill stress test),或是不需要運動的藥物張力試驗 (pharmaological stress test)。這些實驗可能使心電圖上出現缺氧之證據。診斷冠狀動脈疾病最理想的方法是利用冠狀動脈血管攝影術 (coronary angiography),也就是俗稱的心導管。經過局部麻醉之後,將導管經過週邊血管伸入管狀動脈內注射顯影劑,利用X光儀器照相將冠狀動脈血流狀態拍成影片,藉以了解冠狀動脈病狀的確切位置以及嚴重程度。

冠狀動脈血管攝影之結果,將成為訂定最佳治療策略之依據。如何選擇藥物治療、血管成形術(angioplasty,即俗稱心導管氣球擴張術)及置放血管支架 (stenting)、或是冠狀動脈繞道手術,主要係依據疾病之嚴重程度而決定。一般而言,病患雖有冠狀動脈狹窄,但並未影響冠狀動脈血流者,可接受藥物治療及生活型態調整,以預防疾病惡化。如果病患有冠狀動脈粥狀硬化而且影響冠狀動脈血流,可以考慮氣球擴張術以及血管支架治療。若病患之冠狀動脈有多處狹窄或阻塞,一般而言建議做冠狀動脈繞道手術治療。

藥物的使用可以減少其急性心肌梗塞、腦中風、以及心臟衰竭的機會,進而減少死亡的風險。抗心絞痛藥物(例如乙型交感神經阻斷劑β-blockers,硝化甘油nitroglycerin,及鈣離子阻斷劑calcium channel blockers)可以減少心臟對氧氣的需求量,以及增加通過血管的血流量,而達到減緩心絞痛症狀。可減少死亡機率的藥物包括阿斯匹靈 (aspirin) 或類似阿斯匹靈的藥物,降膽固醇藥物,以及像是乙型交感神經阻斷劑和血管張力素轉化抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors) 等可以阻斷某些荷爾蒙不良作用之藥物。

生活型態的改變可協助預防脂肪沈積物持續在冠狀動脈內堆積。內容包括戒菸、低脂肪及低膽固醇飲食、減輕體重、規則運動、壓力管理、糖尿病控制、以及血壓控制。藥物治療與生活型態調整,對於那些曾經接受血管成形術、置放血管支架、或是冠狀動脈繞道手術的病患,有相同的重要性。

粗略地估計,約有三分之一的冠狀動脈疾病患者將接受血管成形術及血管支架治療。這些程序是在心導管室內,利用與診斷導管相同外形的導管進行。當進行氣球擴張術時,導管前端的氣球加壓將斑塊推擠在血管管壁上,以改善血管內血流。其他種類的血管成形術技術可能牽涉到一些特殊器械,可以直接將斑塊從血管內切下移出。冠狀動脈血管支架置放術常伴隨著血管成形術。支架是一種網狀結構的金屬小管狀物,可對受的血管壁提供支撐的力量,減少血管成形術後可狹窄的機會。

氣球擴張術及置放血管支架。氣球導管放在冠狀動脈狹窄處並將氣球加壓 (A)。血管支架放在冠狀動脈狹窄處 (B)。當氣球右壓時,血管支架擴張並支撐在動脈管壁上 (C)。將氣球減壓並移出,血管支架將永久停留的原處以協助血管保持暢通 (D)。在數週內,新生組織將生長並覆蓋在血管支架上。

單單是在美國一個地方,大約每年進行一百萬次血管成形術。這種非外科手術式的治療能吸引病患及醫師的青睞,是因為風險相對較低。病患在接受輕微地鎮定以及局部麻醉後,可在一至兩個小時內完成氣球血管成形術。有一些可以避免血液濃稠的藥物,又稱為醣蛋白2b3a抑制劑 (glycoprotein IIb/IIIa inhibitors),可在氣球擴張術之前,當時及術後施打,由靜脈給藥以預防冠狀動脈內血栓形成。大部分病患在醫院內觀察一晚後,就可以在隔天早上出院回家,並可在一週之內恢復正常的活動。接受冠狀動脈血管支架治療的病患,將接受避免血液濃稠的濃度(典型藥物如clopidogrel)三個月,再加上長期阿斯匹靈同時治療,以預防在血管支架內產生血栓。

某些病人的冠狀動脈斑塊並不合適接受氣球擴張術或血管支架治療,可能的原因包括︰(1) 冠狀動脈太小,或 (2) 血管完全堵塞以至於氣球導管無法通過。 冠狀動脈血管支架的新發展 冠狀動脈氣球擴張術以及血管支架治療,最主要的缺點是血管病灶在狹窄。單純只作氣球擴張術,再狹窄的機會是百分之四十。置放血管支架,可減少再狹窄的機會到百分之二十五。當置放血管支架後所發生的再狹窄,醫師稱之為「血管支架內再狹窄」。 最有效治療血管支架內再狹窄的方法是冠狀動脈內放射治療 (brachytherapy)。這種治療方法需先用氣球擴張術治療再狹窄病灶,接著再使用放射導管至病灶內照射數分鐘。被照射的冠狀動脈組織比較不容易在血管支架內生長,故能減少再狹窄的風險。

在過去的兩年中,新一代的藥物包覆式血管支架問世,並可望成為預防血管支架內再狹窄的重大突破。這種架包覆了一種特殊的藥物,可以作用在支架置放的血管位置上,預防疤痕組織的增生,並且能夠明顯的減少血管支架內再狹窄的風險。 血管成形術 (angioplasty) 是一種擴張冠狀動脈,安全且有效的方法。過程中,導管可以從病人的腹股溝或手臂進入,經由主動脈進入冠狀動脈。剛開始,血管成形術只是經由氣球擴張,但因科技及技術的進步,現已可以由一種金屬製成,像彈簧一樣的製品-稱為"支架"的置放,改善病患的治療效果。 血管成形術及支架的技術,現已廣泛的使用於全世界,提供了藥物及血管繞道手術之外,另一種改善心臟血管血流之方法。然而,這二種方法還是有其極限,其中的一種稱為"再狹窄"。

已撐起來的支架大小與一枚硬幣之比較,此一支架直徑是3.5毫米,而長度為18毫米。 再狹窄是指曾接受過血管成形術的血管,又再次阻塞,它通常發生於術後6個月內。與血管支架術比較,氣球擴張術的再狹窄機率約為40%,而置放支架後可減少至約25%。所以,目前大部分的病患在行血管成形術時,皆有使用支架。當然,在使用支架後仍有可能再次狹窄阻塞,而此種阻塞,稱之為"支架內再狹窄"(in stent restenosis)。

當一個支架置放於血管內時,新的組織會在支架內增生,覆蓋支架的內層。剛開始,這些新增生的組織,是由動脈的內壁細胞(內皮細胞)所覆蓋,其實這是好現象,因有了這層支架內增生的細胞,可以讓血流在支架內流動順暢,而不易生成血栓。但稍後,疤痕組織可以在內皮細胞下增生,在大約25%的病患,此一增生疤痕組織 (scar tissue) 可能很厚,以致於造成嚴重狹窄。支架內的再狹窄,大部分是於血管成形術後3-6個月內發生,若經過一年以後沒有狀況,那再狹窄的機率便降低了。

糖尿病患者通常有較高的支架內再狹窄率,另外有些因素則是與治療的血管或與新增的疤痕組織有關。若疤痕組織生長的多,那病患的預後則愈差。 支架內再狹窄所引發的症狀,與病患剛開始接受治療時的症狀極為類似,例如︰運動後的胸悶。而糖尿病患者的症狀,可能較少或較輕微,甚至沒有。幸運的是,支架內再狹窄的病患中很少發生急性心肌梗塞。

在病患置入支架後,他們必須與他們的心臟科醫師做規則的追蹤。若在數後症狀再發生時,心臟科醫師便可建議一些檢查如︰運動心電圖試驗或64切心臟電腦斷層攝影,來評估病人是否可能支架內再狹窄或另一血管有阻塞。若可能支架內再狹窄時,心臟科醫師有可能為此病人再做一次心導管檢查。

藥物包覆性支架可以預支架內疤痕組織之生長,可避免C-F的所有過程和治療。 預防支架再狹窄,從支架置放的那一刻就開始了。心臟科醫師對於支架置放的正確知識,是相當重要的。有些醫學中心有一種特殊的微型超音波裝置,裝置於導管前端,可以幫助醫師更正確地置放支架及擴張它。另外,維他命或一些特殊藥物,不論是口服或是靜脈注射,皆曾被試驗過是否可預防支架內之再狹窄,但結果都令人失望。

最近幾年,在預防支架內再狹窄有了新突破-那就是所謂"藥物包覆支架"(drugs eluting stent)。這些特殊支架在它們表面上,都有包含一層特殊藥物可以阻止血管內疤痕組織再生,所以可以大大的減少再阻塞的機率。最近一些研究也顯示,所謂的藥物包覆支架,可以比單純的支架更能降低支架內再狹窄的比率,但此種支架於2003年4月才經美國食品及藥物管制中心通過,而且還有一些更進一步的研究須再加強。

再次的血管成形術或繞道手術是可用來治療支架內再狹窄。另外,血管內之放射治療 (brachy-therapy) 可用於支架內再狹窄後,經再次成型術後之預防再狹窄的發生。所謂的放射治療,是指以一種輻射射源置放於導管內,深入狹窄之動脈短暫時間(約10分鐘),然後拿走此一輻射射源,它並不會停留於身體內。因為,此一短暫之輻射治療,可以抑制血管內之長期組織生長,所以它可以成功地預防支架內再狹窄。不論是β或γ射線都會有幫助。然而,也只有一些醫學中心,才有此些特殊的設備。當然做完手術後,病患應該從事規律的生活型態,包括低脂低油、清淡食物的攝取、規則性的有氧運動、禁煙禁酒、血壓嚴格的控制、長期正確的服藥,都是預防再狹窄之必要方式。


關鍵字:心導管 氣球擴張術 冠狀動脈 阿斯匹靈


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