Translate Support

文章搜尋


 

道德經與領導統御


Google 廣告

醫院管理講義系列

如何降低健保剔除率

2010-03-14


降低健保剔除率的方法
按照健保申報流程分析與戴明的法則降低健保剔除率的方法很多,可歸納為上述三方面。

Top
前瞻性預防
甲).共同因素
1.醫院內部醫事審查委員會的成立。
2.跨部門之申報系統協調。
3.行政稽查的加強。
4.預審制度的建立。
5.將健保醫療支付標準之相關規定納內入電腦管理。
6.建立內部稽核的資訊軟體發展。
7.成立專業申報員(Coder)或申報小組。
8.建立病歷書寫、用藥或檢驗等活動的標準規範。
乙).特別因素
1.加強與申報流程相關單位之訓練與教育。
2.對剔除率較高醫師人員案件做特別審查。

Top
回溯性檢視
1.定期檢討刪除比率及因應對策。
2.按科別與醫師別進行剔除率的異常分析,並提出改善方案。
3.剔除率原因分析表的建立。
乙).特別因素
1.對於用藥與檢驗記錄異常的醫療人員進行各別輔導。
2.對於少數醫師嚴重不當用藥者於醫務會議中加以約束。

Top
與健保局的關係
甲).共同因素
1.各項健保局的規定與要求輸入電腦,成立管制系統。
2.健保局之健保快訊與公文的蒐集與整理。
3.電腦網路架設可獲得及時的相關資訊。
4.分析瞭解專業審查委員的習性(Mandalart)。
乙).特別因素
1.與健保審核人員建立良好關係。
2.加入健保局醫事審議委員會行列中。
3.若刪除無理,則據理力爭。

Top
健保常見的核減理由
甲).行政核減理由
(全民健保醫療費用審核理由代碼第一碼為1者,共32項)如:

1.保險對象資格不符
2.特約醫事服務機構資格不符
3.不符保險給付範圍之規定
4.申報項目及點數不正確
5.申報金額計算錯誤
6.同療程診察費重複申報
7.資格填寫不完整
8.檢附資料不齊全
9.特殊醫療服務之醫事人員資料不符
10.論病例計酬案件之基本診療要求不符
11.未經事前審查同意之案件
12.未按收費標準列報加成或未按規定折扣

乙).專案核減理由
(全民健保醫療費用審核理由代碼第一碼為2、3、9者,共55項)如:

1.用藥種類與病情不符
2.用藥份量與病情不符
3.用藥種類重複
4.處置與病情不符
5.手術與病情不符
6.非必要之檢查、檢驗或治療
7.治療材料之使用與病情不符
8.非必要之住院
9.住院日數不恰當
10.治療或檢查內容與本保險支付標準規定不符
11.病歷記載內容與申報不符
12.不符抗生素之使用規定
13.不符消化性潰瘍之使用規定
14.採用高價藥品

Top
門診行政核減原因
1.眼科、ENT、OBS處置>30%。
2.門/急診轉住院重複申報處置費。
3.簡表不得申報治療處置費。
4.重複申報檢查、治療或處置項目。
5.應合併論病例計酬案件申報。
6.應按主檢查、主處置、主麻醉所定點數計算,本項不另計算。
7.此項費用已包括在相關項目費用內,不另計。
8.門/急診轉住院同日/同科重複報診察費。
9.身份證字號異常。
10.送核處方與申報資料不符。
11.依主項目減本項併行核減。

Top
住院行政核減原因
1.未經申請跨表同意即來申報。
2.醫令單價申報過高,例如:20cc及5cc空針。
3.檢查費未按規折扣。
4.病床號碼未報備。
5.申報未收編之特材及藥品。
6.需事前審查項目,未經報備核准即來申報。
7.重複住院。
8.病歷記載內容與申報內容不符。

Top

關鍵字:前瞻性預防 回溯性檢視 門診行政核減原因 住院行政核減原因


12345
復御企業 地址:台北市南京東路三段19號8樓之1 服務電話:02-2502-5815
本網站所有文字、圖片等內容版權皆屬於復御管理股份有限公司所有,非經授權不得任意連結、轉載! 網站管理