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王子圖書館 - 醫院管理講義系列
如何降低健保剔除率
類別:講義系列
書籍編號:C1-02
出版日期:年月日
ISBN:

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全民健康保險制度於民國八十四年三月一日開辦迄今,從初期諸多批判、質疑聲中逐漸穩定下來,目前全民納保率已高達97%以上,特約全民健保醫療院所亦高達90%以上,只要加入全民健保的民眾在任何地方均可以享有全民健康保險的醫療保障,醫療院所的收入結構亦改變,有85%以上的財源均來自於中央健康保險局給付。


全民健保的醫療給付制度,仍沿襲過去公勞保時代方式,以論量計酬方式支付醫療款項,特約醫療院所需撿附一大堆申請報表,向中央健保局申請費用,而健保局亦透過一連串的行政及醫療專業審核,來核定特約醫療院所可核付的款項,此業務龐雜除需一套良好運作模式外,亦需有高度效率之內部運作,始可因應此一龐雜的業務量。


截至目前為止,中央健保局的財政於本年底已呈赤字,為因應此一變革,健保局除實施一連串的抑制醫療費用上漲的措施,如日前實施之1.藥品部份負擔;2.復健部份負擔;3.牙醫部份負擔;4.中醫部份負擔等,欲由民眾部份控制消費醫療材的需要,另一部份,則加強健保支付的審核,如年前1.洗腎專案;2.麻醉專案等,無非想透過嚴格的健保審查制度,以降低健保局支付給醫療院所的經費,以舒解健保局的財務壓力。


綜上所述,再加上明年陸續要實施的50項Case Payment、AP-DRGs、大型醫院欲實施的Capitation、多元化健保制度HMOs等顯示,未來特約醫療院所除專心於醫療服務之外,應有專業的申報人員與申報技巧,能使醫療院所於最經濟的情況之外,提供給病患適切的醫療服務,同時又可向保險單位申請應得的費用。
降低健保剔除率概論
如何降低健保剔除率
健保常見的核減理由
全民健保藥品給付規定
降低健保剔除率的方法
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